مطالب پزشکی پیرامون آپاندیسیت حاد

appendicitis-410478

التهاب حاد آپاندیس شایع ترین بیماری کودکان در شکم حاد و جراحی کودکان است. تشخیص بیماری حتی برای پزشکان با تجربه کار ساده ای نیست و روشهای جدید تشخیص مانند صوت نگاری نیز در این زمینه کمک موثری نکرده است. متاسفانه با تمام پیشرفتهای جدید پزشکی میزان پارگی روده کاهش نیافته است ولی موارد سخت به کم آنتی بیوتیک و پرفوزیون بهتر از سابق کنترل می شوند.

 

سبب شاسی و بیماریزایی:

آپاندیس قسمت عقب رفته روده کور و بافت آن نیز کاملا شبیه سکوم است. روده کور از نظر بافت لنفاوی بسیار غنی است و به همین جهت در مقابل بیماریهای عفونی واکنش سریع و شدید نشان می دهد از این رو است که آپاندیسیت ثانوی در همه گیری (اپیدمی) های ویروسی چون سرخک و مخملک و آنژین های ویروسی بیشتر مشاهده می شود زیرا عفونت ویروسی سبب هیپرپلازی لنفوئیدی آپاندیس می گردد. سایر عوامل تسهیل کننده برای بروز بیماری عبارتند از انسداد مجرای آپاندیس در اثر سنگ مدفوع و یا به ندرت مواد خارجی بلعیده شده یا کلاف انگل.

آسیب شناسی:

می دانیم که سرحد بین سکوم و آپاندیس در شیرخواران نامشخص و در کودکان بزرگتر به علت بارریک بودن روده کاملا مشخص است.

در آپاندیسیت کاتارال یک خیز مخاطی و پرخونی رگهای پرده سروز دیده می شود. با پیشرفت التهاب ترشح فیبرینی پرده سروز به دیواره آپاندیس نشت می کند که در نهایت به زخم می انجامد. این مرحله را آپاندیسیت زخمی می نامند. در مراحل بعدی شاهد فلگمون، نکروز جدار و به موازات آن آمپیم هستیم که به ترتیب آپاندیسیت فلگمونی و آپاندیسیت قانقاریایی نامیده می شوند.

ساز و کار (مکانیسم) این تغییرات به این صورت است که در اثر احتقان و احتباس ترشحات مخاطی و مدفوع، فشار در داخل آپاندیس بالا می رود و سبب هیپوکسی دیواره روده و صدمه و آسیب آن می شود در نتیجه محیط برای نفوذ باکتریهای موجود در روده به درون جدار آپاندیس آماده می شود و آپاندیسیت باکتریایی به وجود می آید. در ارتباط با مراحل التهابی مختلف که در بالا ذکر کردیم در اطراف آپاندیس واکنشی به منظور محصور کردن موضع التهاب به کمک روده های مجاور یا شبکه چادرینه ای بروز می کند. در سایر قسمتهای حفره شکم نیز ابتدا اگزوداسیون سروزی، سپس کدر و بالاخره چرکی اتفاق می افتد. سرعت و تکامل محدود و محصور کردن موضع  التهاب با فرایند ایجاد یک آبسه هماهنگ است.

اگر آپاندیس سوراخ شده به وسیله اعضای مجاور محدود و پوشیده گردد آن را آبسه جنب آپاندیس یا آبسه جنب روده کور می نامند محتوای این آبسه ممکن است بعدا در اثر سوراخ شدن حصار آن به داخل حفره شکم بریزد و پریتونیت منتشر ایجاد کند. معمولا در این موارد میکروبهای مولد عبارتند از بی هوازی ها، اشریشیا، کولی، انتروکک ها، استافیلوکک ها و استرپتوکک ها. باید توجه داشت که میکروب Yersinia Pseudotuberculosis نیز می تواند در جنب یک آنترین منظره آپاندیسیت کاذب را به وجود آورد (لنفادنیت روده بند، ایلئیت حاد ترمینال) که گاهی اوقات به غلط منجر به عمل جراحی آپاندیس می شود.

ارتباط با سن:

آپاندیسیت در هر سنی ممکن است بروز کند. این موضوع قابل بحث است که در سنین نوزادی یا در نوزادان نارس آنچه را که ما آپاندیسیت حاد می نامیم یک آنتروکولیت نکروز شده محدود است یا نه. درمان تفاوتی ندارد گرچه پیش آگهی متفاوت است. همان طوری که قبلا اشاره کردیم بیماری در سنین شیرخواری نادر است و در سنین قبل از مدرسه افزایش می یابد و در سنین دبستانی به اوج خود می رسد. هر چه کودک جوانتر باشد خطر سوراخ شدن آپاندیسیت بیشتر است به طوری که در سنین شیرخواری بدون استثنا بیماران در مراحل ایجاد آبسه یا پریتونیت حاد تحت معالجه قرار می گیرند و قبل از آن تشخیص درست داده نمی شود. در خردسالان قبل از مدرسه نیز وقتی بیماری تشخیص داده می شود که در 50 تا 75 درصد موارد آپاندیس سوراخ شده است. در سنین مدرسه آمار آپاندیس های سوراخ شده کاهش می یابد زیرا از یک سو در این سن اصولا آپاندیسیت دیرتر به سوراخ شدن منجر می گردد و از سوی دیگر همکاری بین والدین، پزشک خانواده یا کودکان و جراح بیشتر از سنین پایین است. گرچه در پنجاه سال اخیر آمار آپاندیس های سوراخ شده کاهش یافته است ولی هنئز در 15 درصد آپاندیسیت های کودکان وجود دارد و عموما سوراخ شدگی در روز دوم تا سوم بیماری اتفاق می افتد.

ارتباط با سن:

آپاندیسیت در هر سنی ممکن است بروز کند. این موضوع قابل بحث است که در سنین نوزادی یا در نوزادان نارس آنچه را که ما آپاندیسیت حاد می نامیم یک آنتروکولیت نکروز شده محدود است یا نه. درمان تفاوتی ندارد گرچه پیش آگهی متفاوت است. همان طوری که قبلا اشاره کردیم بیماری در سنین شیرخواری نادر است و در سنین قبل از مدرسه افزایش می یابد و در سنین دبستانی به اوج خود می رسد. هر چه کودک جوانتر باشد خطر سوراخ شدن آپاندیسیت بیشتر است به طوری که در سنین شیرخواری بدون استثنا بیماران در مراحل ایجاد آبسه یا پریتونیت حاد تحت معالجه قرار می گیرند و قبل از آن تشخیص درست داده نمی شود. در خردسالان قبل از مدرسه نیز وقتی بیماری تشخیص داده می شود که در 50 تا 75 درصد موارد آپاندیس سوراخ شده است. در سنین مدرسه آمار آپاندیس های سوراخ شده کاهش می یابد زیرا از یک سو در این سن اصولا آپاندیسیت دیرتر به سوراخ شدن منجر می گردد و از سوی دیگر همکاری بین والدین، پزشک خانواده یا کودکان و جراح بیشتر از سنین پایین است. گرچه در پنجاه سال اخیر آمار آپاندیس های سوراخ شده کاهش یافته است ولی هنوز در 15 درصد آپاندیسیت های کودکان وجود دارد و عموما سوراخ شدگی در روز دوم تا سوم بیماری اتفاق می افتد.

منظره بالینی و تشخیصی:

در کودکان اگر توجه کافی به تاریخچه بیماری بشود و اگر تاریخچه نمونه وار و کلاسیک باشد و نیز هنگام معاینه پزشک پرسشهای زیر را مدنظر داشته باشد تشخیص به آسانی معین می شود.

ارسال شده در 3 مهر 1395 توسط