آسیب شناسی دیورتیکول مکل

12463tn

 

دیورتیکول مکل معمولا در فاصله 20 تا 60 سانتیمتری دریچه ایلئوسکال (بوهین) در ایلئوم در طرف مقابل اتصال روده بند بروز می کند. اندازه و شکل و قطر آن بسیار متفاوت است می تواند برابر با قطر خود ایلئوم باشد.

 

بافت شناسی:

مخاط دیورتیکول مکل همیشه همانند مخاط روده نازک نیست و ممکن است در آن مخاط معده و به ندرت مخاط اثنی عشر یا روده کلفت و یا استثنائا بافت لوزالمعده یافت شود در قریب 50 درصد دیورتیکول های مخاط معده به این دلیل تا به جایی دیده می شود. دیورتیکول در منشاء جنینی خود ارتباط گسترده ای با روده فوقانی و روده تحتانی دارد.

نشانه ها:

دیورتیکول یک ضایعه مادرزاد است که معمولا نشانه خاصی ندارد و به این جهت به طور تصادفی تشخیص داده می شود. گاهی اوقات سبب شکم درد راجعه می گردد که ممکن است منجر به عمل آپاندیش شود. در این موارد معلوم نیست که آیا شکم درد در اثر اختلال و حرکات دودی است یا نفخ دیورتیکول. یگانه نشانه خاصی که ما را از نظر بالینی متوجه دیورتیکول می سازد خونریزی آن است که بندرت اتفاق می افتد. آنچه ه اهمیت بیشتری دارد عوارض دیورتیکول به شرح زیر است که خطر آن در دوران شیرخوارگی و خردسالی بیشتر از سالهای بعد است.

1- خونریزی روده ای:

اگر در دیورتیکول مخاط معدی وجود داشته باشد ترشحات پپسین و اسید کلریدریک آن سب زخم شدن دیورتیکول می شود. زخم معمولا در مخاط نزدیک به ایلئوم و یا در اطراف جزیره مخاط معدی در داخل خود دیورتیکول که مخاط آن از جنس دیگری است و یا در طرف مقابل آن بروز می کند.

در 30 تا 35 درصد مواردی که دیورتیکول مکل نشانه های آشکار بالینی دارد معمولا این زخم نیز ایجاد می شود و سبب خونریزیهای شدید روده ای می گردد. در این حالت کودکی که کاملا سالم بوده بدون مقدمه و دلیل خاصی مدفوع خون آلود سیاه فراوانی تخلیه می کند و ممکن است تخلیه های بعدی همراه با خون تازه (سرخرنگ) باشد کم خونی ناشی از این خونریزی اغلب همراه با رنگ پریدگی و بی اشتهایی است و کودک خیلی زود خسته می شود. خوشبختانه این خونریزیها کمتر سبب شوک و مرگ می شود ولی مقدار هموگلوبین ممکن است به 20 تا 30 درصد برسد. معمولا خونریزی دیورتیکول مکل طی 2 تا 3 روز بند می آید ولی اگر کودک جراحی نشود عارضه با فاصله چند هفته تا چند ماه یا سال عود می کند.

در اسهال خونی بدون علت عفونی و بدون سایر نشانه های شکم حاد (استفراغ، شکم درد شدید، سفتی پوست شکم با تنش دفاعی) مخصوصا اگر بیمار پسر باشد تشخیص قطعی دیورتیکول مکل است.

2- سوراخ شدن اولسر:

نادر است ولی اگر اتفاق افتاد سبب پریتونیت حاد محدود یا منتشر می شود و حال عمومی کودک سریعا وخیم می گردد. در این حالت نشانه های موضعی شکم عبارت است از درد و سفت شدن پوست شکم (تنش ماهیچه ای یا دفاعی) بندرت ممکن است زخم در دوران قبل از تولد یا نوزادی سوراخ شود که در این صورت خطر مرگ خیلی زیاد است.

3- داخل شدن قسمتی از روده به قسمت بعدی آن:

گاه در نتیجه دیورتیکول های مکل قسمتی از لوله روده به درون قسمت بعدی آن فرو می رود به این ترتیب که پایه پهن دیورتیکول به درون لوله ایلئوم کشیده می شود و سبب تحریک و افزایش حرکات دودی این منطقه می گرد. حرکات دودی به نوبه خود موجب می شود که قسمتی از روده باریک همراه دیورتیکول متصل به آن به درون قسمت تحتانی روده داخل شود و یک داخل هم شدگی ایلئوایلئال به وجود آید. در اثر حرکات دودی این پیش رفتگی ممکن است در درون لوله ایلئوم تا روده کلفت ادامه یابد. به طور متوسط حدود 10 درصد اعمال جراحی برای درمان این عارضه ناشی از دیورتیکول مکل است.

4- چسبندگی دیورتیکول به دیواره مجاور روده:

در این حالت دیورتیکول به شکل یک کیست در می اید و ممکن است مجرای روده را ببندد و سبب ایلئوس شود.

5- عوارض ناشی از باقی ماندن طنابهای بافت پیوندی ممکن است از دوران تکامل جنینی طنابهای بافت پیوندی باقی مانده و دیورتیکول را با ناف یا قسمت روده بند ایلئوم متصل کرده باشد. چنین پدیده ای ممکن است سبب اختناق روده مجاور یا پیچ خوردگی و نکروز آن شود.

6- دیورتیکولیت:

گاهی اوقات ممکن است دیورتیکول ملتهب شود و دیورتیکولیت به وجود اید که کمتر در کودکان زیر 5 سال دیده می شود. در حفره کور دیورتیکول ممکن است التها بچرکی ایجاد شود که تشخیص افتراقی آن از آپاندیسیت حاد بسیار مشکل است. در مراحل پیشرفته مکن است این دیورتیکول سوراخ شود و پریتونیت به وجود آورد.

7- دیورتیکول به صورت محتوای فتق مقبنی:

گاهی اوقات این ارضه در سمت راست حین عمل جراحی دیده شده است. که فتق یا آپاندیس ایلئوم خوانده می شود.

منظره بالینی موارد یاد شده به منظره یک ایلئوس حاد با درد قولنج وار وحشتناک شکم، استفراغ صفراوی و برآمدگی افزاینده شکم شباهت دارد. اگر در حال ایستاده پرتونگاری ساده شکم به عمل آید که ضروری است در روده باریک خطوط افقی متعددی مشاهده می کنید که قسمت پایین ان از مایع و قسمت بالای آن از گاز (گنبدهای گازی) تشکیل شده است. با چنین مشهوداتی باید تشخیص بیماری را از بیماریهای زیر افتراق داد: داخل شدن قسمتی از روده به قسمت بعدی آن ناهنجاری مادرزاد چرخش روده، کیست آنتروژن (دوتا شدن روده) و کیست روده بند.

تشخیص:

بندرت می توان به کمک رادیوگرافی با ماده حاجب دیورتیکول را تشخیص داد. از سینتیگرافی با ماده رادیواکتیو نیز می توان در تشخیص کمک گرفت. این ایزوتوپ تمایل شدید به مخاط معده دارد و زمان نیم عمر آن 6 ساعت است ولی ممکن است وجود دیورتیکول را به غلط نشان دهد. این اشتباه تشخیص در موارد انسداد حاد یا مزمن روده اتفاق می افتد. ایزوتوپ ممکن است به غلط حتی وجود بیماری را در مواردی که دیورتیکول فاقد مخاط معده است نفی کند.

درمان:

معمولا دیورتیکول موقعی تشخص داده می شود که عمل جراحی آن ضروری است. چنانچه دیورتیکول به طور تصادفی در یک عمل جراحی مثلا آپاندیسیت یا لاپاراتومی مشاهده گردد باید برداشته شود البته به شرط آنکه وضع التهاب موضعی و حال عمومی بیمار مساعد باشد. در مواردی که ایلئوس بروز کرده سبب اتواژیناسیون نکروز و سایر عوارض شده است پیش آگهی بیماری کاملا به تشخیص به موقع بیماری و تسریع یا تاخیر در عمل جراحی بستگی دارد. در منابع پزشکی میزان مرگ و میر این موارد بین 6 تا 20 درصد ذکر شده که بیشتر شامل شیرخوارانی می شود که دیورتیکول آنها منجر به ایلئوس شده است.

ارسال شده در 3 مهر 1395 توسط