تاثیر افسردگی بر بیماری مفصلی

dt_160922_depression_knee_arthritis_800x600

آیا امکان دارد افرادی که به بیماری  آرتریت روماتوئید مبتلا هستند ، افسرده شوند ؟ علائم و نشانه های بیماری افسردگی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید چه عواملی می باشند ؟ آرتریت روماتوئید نوعی بیماری مفصلی است . بیشتر افرادی که به آرتریت روماتوئید مبتلا هستند دچار بیماری افسردگی می شوند . 

مقدمه:

افسردگی در RA به دلیل بروز درد، وجود خستگی، کاهش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، افزایش سطح ناتوانی جسمی و افزایش هزینه های مراقبتهای بهداشتی شایع تر از سایر افراد جامعه است. بیماران RA افسرده نتایج دراز مدت ضعیف تری از جمله افزایش درد، بیماریهای همراه بیشتر و افزایش مرگ و میر را از خود بروز می دهند.

بنابراین بررسی افسردگی می تواند هدفی مفید برای بهبود سلامت ذهنی و همچنین کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به RA باشد. با این حال برآورد شیوع افسردگی در RA محدوده ای بین 9.5% تا 41.5% را نشان می دهد و همین موجب دشوار شدن بررسی تاثیر احتمالی افسردگی در این گروه از بیماران است.

دلایل مختلفی برای توجیه این تغییر شگرف در برآورد شیوع وجود دارد. اول اتلاق واژه ی افسردگی به تنهایی کافی نیست. احساس نشانه های افسردگی در همراهی با یک بیماری جسمی مزمن بدلیل اشکال در تمایز بین بیماران مبتلا به اختلال افسردگی در مقابل کسانیکه یک واکنش طبیعی به زندگی با یک بیماری ناتوان کننده و مزمن را از خود بروز می دهند امری چالش برانگیز است. علاوه بر این تعدادی از علائم جسمی افسردگی (بعنوان مثال خستگی، خواب ناکافی، از دست دادن اشتها) ممکن است در RA بعنوان بخشی از روند بیماری رخ دهد. برای غلبه بر این محققان آستانه تشخیصی را در نظر گرفته اند تا نسبت به حذف و تعدیل عواملی که ممکن است با علائم RA اشتباه گرفته شوند اقدام کنند. بعنوان مثال item های ارزیابی کیفیت خواب و خستگی. چنین تغییراتی در تعریف افسردگی ممکن است prevalence estimate را تحت تاثیر قرار دهد.

دوم: بسیار از روش ها برای تشخیص افسردگی وجود دارد. روش golden standard مصاحبه های روانپزشکی و تشخصی با توجه به تشخیص آماری (DSM) می باشد. با این حال چنین مصاحبه هایی وقت گیر و گران قیمت است و به همین دلیل اغلب برای بررسی بیماران در محیط شلوغ بیمارستان ایده آل نیست. همچنین پرسشنامه های غربالگری مانند پرسشنامه ی سلامت بیمار (PHQ) و مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی (HADS) ممکن است مورد استفاده قرار گیرند. این ابزار شامل گزارش های سریع و آسان برای تکمیل می باشد و این به این معنی است که این روش ها بدلیل ارزانتر بودن از مصاحبه های روانپزشکی معمولاً توسط محققان برای جمع آوری مقادیر زیادی از داده ها از یک نمونه ی بزرگ مورد استفاده قرار می گیرند. شیوعی که بر پایه ی این روش تخمین زده می شود معمولاً بر پایه ی آستانه های تشخیصی از پیش تعیین شده است. از سویی این تخمین های می توانند کمی خوشبینانه تلقی شوند چرا که در غربالگری پرسشنامه ای اولویت با حساسیت و سپس اختصاصیت است.

کیفیت مطالعه ممکن است توضیح بیشتری برای تفاوت در prevalence estimate باشد. مطالعات کوچک prevalence estimate متغیرو مبهمی دارند.روشهای نمونه برداری ممکن است برprevalence estimate تاثیر بگذارند. مطالعاتی که از روشهای نمونه گیری آسان استفاده می کنند یا در آنها میزان مشارکت کم است می توانند باعث ایجاد نمونه هایی که بطور غیر طبیعی سالم تر از آنچه که هستند، گردد. علاوه بر این جمعیت مورد مطالعه، برآورد شیوع را تحت تاثیر قرار می دهد چراکه برخی از مطالعات ممکن است شامل بیمارانی با طول مدت بیماری خاص یا کسانیکه از نوع خاصی از داو استفاده می کنند باشد.

تنها یک بررسی قبلی سیستماتیک افسردگی در RA در دسترس است که قدرت ارتباط بین افسردگی و RA را مورد بررسی قرار داده است و هنوز هیچ بررسی سیستماتیکی از برآورد شیوع افسردگی در RA را فراهم نکرده است. هدف از مطاله ی پیشرو پر کردن شکاف فوق است. هدف ما 1: ارائه ی یک سطح از شیوع افسردگی در بیماران RA 2: ارائه ی خلاصه ای از روش های مورد استفده برای تعریف افسردگی در RA 3: بررسی تاثیر ویژگی های مطالعه بر prevalence estimate  است.

 Method and material:

استراتژی جستجو و معیار های انتخاب:

پروتکل های بررسی سیستماتیک و فرم های استخراج اطلاعات مطابق با Item های گزارش ارجح برای بررسی سیستماتیک و متاآنالیز طراحی شدند.

کرایتریاهای Inclusion و Exclusion:

مواردی که مورد بررسی قرار می گیرند شامل:

1: مطالعات مقطعی، مطالعات داده های پایه ای مقطعی از یک مطالعه ی طولی و یا اطلاعات پایه ای مقطعی از یک مطالعه ی قبل از گروه بندی

2: گزارش سطح شیوع افسردگی با استفاده از کرایتریاهای افسردگی، یک وسیله ی تشخیصی تحقیقاتی یا یک ابزار غربلگری معتبر

3: سطح شیوع گزارش شده بصورت تعدادی از شرکت کنندگان که دارای کرایتریاهای مثبت هستد از پیش تعریف شده برای افسردگی می باشند و یا درصدی از شرکت کنندگان که دارای معیارهای افسردگی هستند.

4: حجم نمونه ≥50

مطالعاتی که مورد بررسی قرار نمی گیرند شامل:

1: استفاده از selective sample (بعنوان مثال مداخله ی آزمایش ها پس از تخصیص گروه)

2: نمونه ای از کودکان مورد استفاده قرار گیرد

3: از پرونده های پزشکی برای تسخیص نشانه های افسردگی استفاده شود.

از مطالعاتی که در آنها برای Dx افسردگی از ابزارهای DX بدون آستانه س مشخص استفاده شده بود صرف نظر گردد. برای متا آنالیز (از مطالعات انجام شده با استفاده از یک ابزار غربالگری بدون بیان آسانه ی Cut-off که برای تشخیص افسردگی از مطالعه حذف شده اند، استفاده شد).

استخراج داده ها و ارزیابی کیفیت:

F.M استخراج اولیه ی اطلاعات را هدایت کرد. همه ی مقالات بطور مستقل توسط بازبین دوم (L.R) مورد بررسی قرار گرفتند. عدم توافق بین افراد بررسی کننده به میزان حداقل بود و هرگونه اختلافات از طریق بحث و بازنگری در مقاله و مشورت با M.H حل و فصل شد. (در مقالاتی که مطالعات طولی رابرای سالها ادامه دادند سطح شیوع پایه گزارش شد.) ابزار ارزیابی کیفیت 10نقطه ای و معیارهای واجد شرایط بودن برای مشارکت در مطالعات ابداع شد. مقالات به شرح ذیل امتیاز بندی شدند:

Outcome measure: افسردگی ماژور، افسردگی خفیف، depressive/mood/affective disorder، Dysthymic Disorder و یا Adjustment Disorder توسط مصاحیه ی روانپزشکی تشخیصی و یا با توجه به یک آستانه تعریف شده در یک ابزار غربالگری مورد کشف قرار می گیرند.

تجزیه و تحلیل آماری: داده ها با توجه بهتشخیص افسردگی یا ابزار غربالگری و یاآستانه برای تشخیص caseness ادغام شدند. عدم تجانس بالایی مابین مطالعات مختلف وجود داشت و در نتیجه متاآنالیزی با cls:95% از طریق STATA انجام شد. عدم تجانس با I2 با آستانه ی ≥25% و 50% و 75% مورد بررسی قرار گرفت که به ترتیب نشانگر سطوح کم، متوسط و زیاد بود.

آنالیزهای حساسیت انجام شد و در آن Prevalence Estimate تحت تاثیر طراحی تحقیق قرار گرفته بود. تجزیه و تحلیل حساسیت شامل موارد زیر بود: حذف مطالعات با Prevalence Estimate کمتر از 75% و یا مطالعات فاقد گزارش P.R، حذف مطالعاتی که در آنها به استراتژی نمونه برداری اشاره ای نشده بود (بطور مثال نمونه ای که شامل بیماران خانم با طول دوره ی حدودی از بیماری بود). آنالیز زیر گروه ها با سایز نمونه، میزان تحصیلات و کیفیت آن، کشور و نژاد و سال انتشار آن مورد برنامه ریزی جهت انجام قرار گرفت. تجزیه و تحلیل همبستگی اسپیرمن با r2 تنظیم شده جهت مطالعه ی Prevalence Estimate مورد ارزیابی قرار گرفت. همچنین بررسی حهت وجود Publication Bias در مطالعات کوچکی که Prevalence Estimate بالایی داشتند انجام گرفت. همچنین آزمون های Egger و Bgg. Mazumdar برای بررسی  Prevalence Estimate انجام شد.

 نتایج:

جستجو منجر به یافت 28328 مقاله ی مربوط گردید. پس از حذف عناوین تکراری و خلاصه مقالات ، مقالات باقیمانده برای جهت بررسی معیارهای واجد شرایط بودن غربالگری شدند. همه ی مقالات غیر RA حذف شدند و در نتیجه 806 مقاله مرتبط باقی ماند. این مقالات با توجه به معیارهای inclusion و exclusion مورد بررسی قرار گرفتند و در نهایت 101 مقاله باقی ماند و در نهایت پس از حذف مقالات با چاپ متعدد، تعداد 72 مقاله گزینش شدند.

Included studies:

از 72 مقاله، 7 مورد آن از معیارهای تشخیصی DSM و یا ICD استفاده کردند و 62 مقاله ی باقیمانده از یک یا چند ابزار غربالگری استفاده کردند که در این بین HADS و CESD به میزان بیشتری مورد استفاده قرار گرفته اند. مطالعات نشان دهنده ی میانگین سنی 53.7 سال با متوسط 77% به نفع بانوان می باشند. سایز نمونه ها بین 50 تا 988 فرد بود. همچنین مجموع کل بیماران 13189 نفر بود.

ارزیابی کیفیت:

کیفیت کلی مقالات پایین و با نمره ی متوسط 3 از 10 بود. 11 مقاله (15%) نمره ی 0 داشتند. 82% از مقالات نمره ی 5 و یا کمتر از 5 داشتند. هیچ مقاله ای نمره ی 10 را کسب ننمود و حداکثر نمره ی کسب شده 9 و تنها برای یک مقاله بود.

از بین مقالات 16.6% آنها، نمونه هایی با حجم بالاتر از 300 را مورد بررسی قرار داده بودند و تنها 41.7% از آنها ضریب همکاری بیماران با طرح را ذکر کرده بودند که تنها 40% آنها دارای ضریب مشارکت بالای 75% بودند. همچنین تنها 55.6 درصد از کرایتریاهای واجد شرایط بودن شرکت کنندگان برای ورود به مطالعه ذکر شده بود.

تعریف افسردگی:

مطالعات انجام شده با استفاده از مصاحبه ی تشخیصی 3 زیرگروه مختلف را تعریف کردند: MDD، MD و اختلال افسردگی خلقی (DD) و همچنین تعدادی از اختلالات ترکیبی (مانند دپرشن + AD و یا anxiety) و افسردگی با دلیل نامشخص.

با استفاده از پرسشنامه های استاندارد غربالگری، casness های ممکن و یا قابل انجام را با استفاده از آستانه های متعدد، و یا تشخیص افسردگی با یک آستانه را معرفی کردند. با توجه به معیارهای تشخیصی MDD و DD شایع ترین زیرگروه افسردگی بودند که مورد تشخیص قرار گرفنتد.

شایع ترین پرسشنامه غربالگری استفادهشده روش HADS بود که در 30 مطالعه مورد استفاده قرار گرفت.

شیوع افسردگی:

به تنهایی و بدون در نظر گرفتن اختلالات ترکیبی در 0.04 تا 66.3 درصد از مطالعات فردی مشاهده شد. متاآنالیز شیوع مخلوط MDD با توجه به معیارهای تشخیصی DSM را 16.8% با متوسط تجانس گزارش می کند. همچنین DD متاآنالیز 18.7% و با هتروژنیسیتی بالا را نشان می داد. با توجه به معیارهای PHQ9 با 10 آستانه مربوط به علائم متوسط تا شدید افسردگی، شیوع افسردگی 38.8% بود. تجزیه و تحلیل پرسشنامه غربالگری با توجه به آستانه مورد استفاده برای افسردگی انجام شد. همانطور که انتظار می رود، آستانه ی بالاتر نشان دهنده ی  Prevalence Estimate پایین تر بود. بعنوان مثال در روش HADS زمانیکه از آستانه ی 8 استفاده شود Prevalence Estimate برابر 34.2% و زمانیکه از آستانه ی 11 استفاده شود Prevalence Estimate به 14.8% کاهش می یابد.

ارزیابی publication bias با توجه به تست Egger نشان دهنده ی میزان بالایی از این مشکل در مقالاتی که MDD را با توجه به معیارهای DSM گزارش می دادند بود. هیچ شواهد قابل توجهی از publication bias در سایر آنالیزها وجود نداشت.

تجزیه و تحلیل حساسیت زیر گروه: نتایج آنالیز حساسیت هیچ روند یا الگوی خاصی را با توجه به حذف مقالاتی که فقط خلاصه ی آنها در دسترس بود، حذف مقالات فاقد درصد یا نسبت مشارکت و یا مقالات فاقد استراتژی های نمونه گیری و حذف مطالعاتی که در آنها از زیرمجموعه ای از بیماران استفاده می شد را نشان نمی دهد.

حذف مطالعات فاقد معیارهای تشخیصی باعث افزایش Prevalence Estimate می گردد، به استثنای CESD (آستانه ی 16). تجزیه و تحلیل زیرگروه ها با توجه به حجم نمونه، کیفیت کلی مطالعه و سال انتشار آن انجام شد. با این وجود مقالات جدید تر تمایل به نشان دادن Prevalence Estimate بالاتری دارند.

متغیرهای وابسته به مطالعه:

تجزیه و تحلیل همبستگی اسپیرمن با r2 تعدیل شده به منظور بررسی بین متغیرهای خطی از جمله ضریب همکاری، حجم نمونه، کیفیت کلی مطالعه، سال انتشار، میزان شرکت کندگان زن، متوسط سن افراد مورد مطالعه و میانگین طول مدت بیماری مورد استفاده قرار گرفت.

ارتباط معناداری بین میانگین سن و Prevalence Estimate مشاهده شد. سن پایین تر با افزایش شیوع افسردگی همراه بود. هیچ ویژگی دیگری در این مطالعه نشان دهنده ی ارتباط معناداری با Prevalence Estimate نبود.

بحث و نتیجه گیری:

احتمالاً افسردگی در RA بسیار زیاد است. با توجه به روشی که افسردگی با آن مورد بررسی قرار گرفته باشد، تخمین ها متفاوت است. ولی تخمین کلی ما از تعداد کمی مطالعه کهمصاحبه های استداندارد کلینیکی استفاده کرده اند، نشان داده است که MD در 16.7% ار بیمارن RA وجود دارد.

مطالعات زیاد دیگری که از ابزار های اسکرینینگ برای پیدا کردن علائم دپرشن استفاده کرده اند. در روش PHQ9 38.8% و بین 14.8% تا 48% در روش HAD می باشد. البته این تخمین بسیار زیادتر از آنچه که در جمعیت عادی دیده می شود، می باشد و شبیه و یا حتی بالاتر از آنچه که در بیماران DM، پارکینسون و کانسر دیده می شود، می باشد. البته مطالعات مختلف از نظر کیفیت فرق می کنند، ولی مطالعه ی ما از نظر حساسیت آنالیز اینگونه است که از نظر Prevalence Estimate ها پایدار است. گذشته از ابزار اندازه گیری که برای اثبات دپرشن به کار برده می شود، Study Quality و Study Population تاثیر کمی در نتایج دارند.

بیمارن RA اکثراً خانم های مسن هستند و این می تواند نشانگر این باشد که افزایش دپرشن در این گروه تاثیر پذیرفته از این موضوع باشد که بطور کلی دپرشن در جنس female و بدون توجه به RA، در سن بالاتر بیشتر است. در هر صورت با توجه به اینکه ما ارتباط منفی مهمی بین سن و دپرشن پیدا کردیم، می توان گفت که نسبت به جمعیت عادی دپرشن در بیماران RA به میزان بیشتری رخ می دهد.

اقدامات متنوعی جهت ارزیابی صحت وجود افسردگی مورد استفاده قرار گرفت.این وضعیت مشابه وضع جاری در سایر بیماری های فیزیکی می باشد. در این بررسی وطالعاتی که از ابزارهای معتبر برای بررسی افسردگی استفاده نکرده بودند و یا پرسشنامه هایی که در بررسی سایکولوژیک دیسترس با هم تداخل دارند مورد استفاده قرار نگرفتند. با این حال متوجه شدیم که در بسیاری از مطالعات منحصر به فرد از cut off score در ابزار غربالگری استفاده می شود. این بدین معناست که طیف وسیعی از برآوردها برای این چنین اندازی گیری از 14.8% تا 48% متفاوت است. از آنجا که مطالعات تایید کننده ای جهت یک cut off point مناسب برای چنین ابزار غربالگریی در این جمعیت وجود نداشت، یک پیشنهاد عالی به محققان علاقه مند به این فیلد تحقیقاتی این است که از آستانه های ایدیوسنکراتیک استفاده کنند وهمیشه شیوع را در یک cut point معمول گزارش نمایند. و با این کار موجبات مطالعات و مقایسه های همزمان را فراهم کنند.

ما از روش های دقیق و جستجوهای حساس و قابل تکرار برای هدایت این مطالعه استفاده کردیم. بجای حذف مقالات با دقت پایین تر سعی نمودیم و از آنها برای ایجاد یک رویکرد گسترده به این موضوع استفاده کنیم. مطمئناً نتایج ما هم خالی از مبالغه و publication bias نیست و این امر مقالات ما را هم تحت تاثیر قرار داده است. ما با فرض اینکه مطالعات کوچک با گزارش شیوع کمتر، به میزان کمتری نسبت به مطالعات مشابهی که درصد شیوع بالاتری دارند گزارش می شوند، مورد استقبال قرار می گیرند، این امر را مورد برسی قرار دادیم و به این نتیجه رسیدیم که تنها شواهدی از publication bias در مطالعاتی که از مصابحه های تشخیصی استفاده کرده اند وجود دارد. جای بسی تعجب است از آنجا که تلاش های صورت گرفته برای چنین مطالعاتی شایان توجه است و ما پیش بینی می کردیم که کمترین publication bias را در این گونه از مطالعات شاهد باشیم. بااین حال هنوز کاستی های مهمی در شواهد وجود دارد که باید در شیوع افسردگی در RA مورد بررسی قرار گیرد. مطالعات کمی از مصاحبه های بالینی ساختاری و تعیین افسردگی با توجه به معیارهای DSH و ICD بعنوان هدف اصلی خود استفاده کردند. این ضریب بالای علائم تشخیص داده شده جهت تاثیر افسردگی می تواند به دلیل تداخل بین علائم جسمی افسردگی و علائم بیماری RA باشد. علائمی که بطور معمول مرتبط با دپرشن می باشد (خستگی و پایین بودن کیفیت خواب) می توانند در بیمارن RA بدون در نظر گرفتن وجود و یا عدم وجود افسردگی مشاهده شوند. بطور مثال 7 مورد از 21 آیتم تست BDI به ارزیابی علائم جسمی می پردازند که همین امر می تواند اعتبار این پرسشنامه را در بیمارن مبتلا به یک بیماری زمینه ای زیر سوال  ببرد.

بهمین شکل فرم اصلاح شده ای از CESD برای بررسی در بیماران مبتلا به RA پیشنهاد شده است. با این حال در این مورد تنها 2 مقاله وجود داشت که از این روش جدید بهره برده بود. نکته ی مهم دیگر این است که نمونه ها از کدام سطح شیوع مورد برآورد قرار گرفته اند. آنچه مسلم است این است که بیماران با وضعیت اقتصادی نامناسب کمتر مورد بررسی قرار گرفته اند. این در حالیست که این دسته از بیمارن بدلیل وضعیت اقتصادی نامناسبشان بیشتر در معرض ابتلا به افسردگی و RA قرار دارند. بسیار از این مقالاتی که ما مرود بررسی قرار داده ایم وضعیت اقتصادی بیمار را بدرستی مورد بررسی قرار نداده اند. و اینکه بسیار از مقالات از میزان تحصیلات و یا مقدار درآود ماهیانه بجای وضعیت اقتصادی استفاده کرده اند. این ناهمسانی، بیان نمونه ها با توجه به سطح اقتصادی را با مشکل مواجه می کند. با این وضع ممکن است تمایل به انتخاب بیمار با سطح اقتصادی بالاتر وجود داشته باشد. وهمین امر موجب دست کم گرفتن میزان شیوع افسردگی در RA می شود.

مفهوم افسردگی در زمینه ی RA کار ساده ای نیست. پاسخ احساسی به بیماری فیزیکی که با درد و ازکار افتادگی شناخته می شود و همچنین از سوی دیگر علائم سومانیک افسردگی مثل کاهش اشتها و اشکال در جذب ممکن است بعنوان بخشی از عوارض RA تلقی گردد. بهمین جهت لازم است تا از انداره گیری های افسردگی که در مطالعات بالینی استفاده می شود اطمینان حاصل گردد، چه در مورد معیارهای شناخته شده (مثل Golden Standard ها) و چه د مورد شرایط معتبر قابل پیش بینی (بعنوان مثال برای تعیین تاثیر افسردگی در RA). استفاده از داده های طولی در روش های روان سنجی ممکن است در آینده قادر به تشخیص زیرگونه های علائم افسردگی و در نتیجه تشخیص علائم کلیدی و هسته ای سندروم های افسردگی باشد. در نهایت این سوال کلیدی مطرح است که آیا می توان با تشخیص و میدریت موثر افسردگی موجبات بهبودی بیماران را فراهم کرد. شواهد رو به رشدی از ترکیب یک سیستم مشترک مراقیب در بیمارن مبتلا به بیماری های فیزیکی در دسترس است که شامل غربالگری افسردگی برای رسیدن به درمان های بسیار موثر و ساختاری با توجه به نتیجه غربالگری می باشد. شیوع بالای افسردگی در بیماران مبتلا به RA پیشنهاد دهنده ی یک گروه مناسب جهت بررسی استراتژی فوق می باشد.

 نویسندگان: Faith Matcham, Lauren Rayner, Sophia Steer, Mathew Hotopf

Rheumatology Advance Access, Published Sep 3, 2013

rpsi

ارسال شده در 14 آذر 1395 توسط